Le challenge de la réduction des coûts à l'hopital

Il faut se demander ce qui pourrait expliquer l'augmentation de la pratique effroyable du dumping des patients. Le site Web de renouvellement des soins de santé écrit depuis un certain temps sur l'impact destructeur du managérialisme, comme en règle le MBA, sur les politiques des grandes organisations médicales telles que les réseaux hospitaliers. Mais cela, même si en fin de compte vrai, reste un pinceau terriblement large. Je pensais que le capital-investissement pouvait avoir quelque chose à voir avec cela, car il y a eu un moment où les sociétés de capital-investissement ont brisé les chaînes d'hôpitaux jusqu'à ce qu'elles découvrent que les restrictions réglementaires étaient suffisamment strictes pour qu'elles ne pouvaient pas faire grand-chose pour en tirer plus de bénéfices . Je savais que les experts en capital-investissement Eileen Appelbaum (maintenant co-responsable du CEPR) et Rosemary Batt avaient recherché des contrats d'hospitalisation en capital-investissement, et j'ai donc envoyé une requête ping à Eileen. De sa réponse: Je n'ai pas enquêté sur cela, mais j'ai vu des rapports de dumping de patients. Je ne pense pas que les hôpitaux appartenant à l'EP soient pires en termes de traitement des patients que les autres hôpitaux. Nous avons interviewé des infirmières qui avaient travaillé à la fois dans des hôpitaux sans but lucratif et dans des hôpitaux appartenant à PE. Ils avaient des histoires malheureuses à raconter, mais dans les deux contextes. Voici quelque chose que je me demande. Il se trouve que je connais un docteur en traumatologie. L'hôpital où il travaille - un hôpital de banlieue majeur avec une réputation de premier ordre - a externalisé sa salle d'urgence à un cabinet de traumatologie. Avant, si une personne indigente et non assurée se présentait aux urgences, était soignée mais ne pouvait pas payer, c'était l'hôpital qui subissait la perte. De toute façon, les médecins étaient payés pour leur travail. Maintenant que l'urgence a été sous-traitée aux médecins, ils prennent la perte et ne sont pas payés pour leur travail lorsqu'ils traitent un patient qui ne peut pas payer. Comme ils ne sont pas des employés de l'hôpital, ils ne peuvent pas non plus faire d'admission sociale dans de tels cas. Autant que je sache, sa pratique traite les patients indigents - il se plaint assez d'avoir à travailler sans être payé. Je suis sûr que lui et ses collègues ne s'engageraient pas dans le dumping de patients. Mais les incitations financières pourraient en amener d'autres à le faire. Contrairement à Montefiore, où tous les médecins sont des employés rémunérés et l'hôpital loue des chambres dans la communauté afin de pouvoir s'occuper correctement des patients pauvres et sans abri. Par Dorothy J. McNoble, JD, MD, qui peut être rejoint à Badmedicine005 @ Par une froide nuit de décembre à Santa Cruz, en Californie, un employé de l'hôpital de l'hôpital dominicain a fait sortir un patient de la salle d'urgence et l'a laissé sur un banc de bus devant l'hôpital. Le patient, un sans-abri vêtu uniquement d'une blouse d'hôpital, a été secouru par un passant qui s'est rendu compte que le patient n'avait ni vêtements, ni chaussures, ni biens et n'était pas en mesure de chercher un abri ou des vêtements. Un incident presque identique s'est produit à Baltimore à la même époque. Ce patient est sorti »de la salle d'urgence du centre médical de l'Université du Maryland, vêtu uniquement d'une blouse d'hôpital et n'a pas pu chercher de l'aide ou un abri. Ce patient a également été secouru par un bon passant samaritain qui a documenté ces événements sur son téléphone portable. Les deux incidents ont finalement été rapportés par les médias, et le sauveteur de Baltimore a été interviewé par l'hôte de The Takeaway »sur NPR. NPR a également interviewé Arthur Caplan, un célèbre éthicien médical. Il a déclaré que ces déversements d'hôpitaux se sont produits avec une fréquence croissante ces dernières années, malgré une interdiction fédérale spécifique contre ce comportement. Il faisait référence à la loi de 1986 sur les soins médicaux d'urgence et le travail actif, qui oblige les hôpitaux à fournir des soins d'urgence quelle que soit la capacité du patient à payer pour ces soins. Au fil des ans, la loi a été interprétée comme interdisant expressément le renvoi des patients des urgences ou de l'hôpital s'ils n'avaient pas les moyens d'obtenir un abri et des nécessités personnelles et médicales telles que la nourriture, les médicaments et les soins de suivi. J'ai été surpris de lire au sujet de ces incidents et d'apprendre qu'ils ne sont pas des événements isolés. J'ai travaillé pendant 30 ans à fournir des soins chirurgicaux dans des hôpitaux qui desservaient un grand nombre de patients indigents, sans abri, handicapés mentaux, toxicomanes et autrement défavorisés sur le plan socio-économique. D'après mon expérience, les hôpitaux faisaient régulièrement des admissions sociales. » C'est-à-dire que les patients qui n'avaient pas accès à un abri et à d'autres besoins essentiels ont été admis à l'hôpital ou maintenus aux urgences jusqu'à ce qu'un plan de sortie sûr puisse être mis en place. Une phalange de gestionnaires de cas et de travailleurs sociaux a travaillé pour trouver un logement, prendre des dispositions pour le suivi dans les hôpitaux du comté ou, dans certains cas, préparer des documents d'admissibilité Medicaid accélérés afin que certains des patients puissent même être placés dans des maisons de soins ou de soins infirmiers. Bien sûr, de nombreux patients sont partis, ne se sont pas rendus à leurs rendez-vous de suivi et se sont retrouvés dans une porte tournante d'admissions sociales, de sorties et de réadmissions. Cependant, au cours de mes 30 années, je n'ai jamais vu un cas d'abandon de patient tel que décrit dans les deux incidents ci-dessus. Les hôpitaux où je travaillais auraient-ils dépensé autant de ressources pour prodiguer des soins aux patients défavorisés sur le plan socio-économique s'il n'y avait pas de loi fédérale sur l'épée de Damoclès »(la EMTALA) les mettant en danger de poursuites? Je ne connais pas la réponse à cette question, mais je peux dire que mes collègues n'ont jamais fait preuve de la cruauté ou de l'indifférence décrites ci-dessus, malgré la tâche souvent épuisante et accablante de prendre soin de ces patients compliqués. Je ne sais pas si le paysage économique changeant des hôpitaux est responsable de politiques de dumping plus agressives ». Partout au pays, les hôpitaux, pour survivre, ont fusionné en des systèmes de santé plus rentables. » qui ont une expansion cancéreuse des bureaucraties marketing et administratives dont la mission est de bloquer l'accès aux patients indigents et Medicaid et d'attirer les patients bien assurés (Au cours des cinq dernières années, les hôpitaux ont connu une augmentation de 3000% du nombre de personnel administratif dans ces systèmes hospitaliers). La financiarisation »des soins de santé a signifié que l'argent des soins de santé est de plus en plus détourné des soins aux patients vers les profits et le marketing. Cela est aussi vrai dans les hôpitaux à but non lucratif que dans les hôpitaux à but lucratif. Il suffit de voir l'explosion de la publicité hospitalière pour se rendre compte qu'il y a un sérieux détournement d'argent des soins aux patients. Enfin, en cette ère où l'accent est mis sur la conformité réglementaire, il est possible que l'application de l'EMTALA diminue. Comme je l'ai dit plus haut, j'aimerais penser que le personnel hospitalier n'abandonnera jamais les patients dans le besoin. Cependant, la nécessité même d'adopter une loi EMTALA prouve qu'une telle contrainte juridique est nécessaire. Navigation après Le problème est la financiarisation, qui s'est inévitablement étendue aux soins médicaux. Stratège Les deux côtés de la frontière de l'assurance médicale sont touchés par la financiarisation des soins de santé. Tandis que ceux sans assurance sont jetés; ceux avec assurance sont récoltés (le blé de la balle). Côté récolte, les protocoles parasites ont évolué pour extraire autant de richesse de l'hôte (l'hybride du régime d'assurance et du patient co-payeur) sans le tuer (les deux sources de paiement). Le patient se voit offrir la justification de la sécurité pour l'encourager à se mettre d'accord sur le protocole de traitement et de diagnostic le plus rentable de la journée, tandis que les compagnies d'assurance sont encouragées à acheter le même sous le motif de la prévention des fautes professionnelles et du long terme Économies sur le cycle de vie. À cette dynamique s'ajoute le fait que le secteur de l'assurance est un modèle commercial à prix coûtant majoré. Plus les coûts sont élevés, challenge commercial plus la rentabilité est élevée. Le marché des soins de santé, car il répond à un besoin humain fondamental, est beaucoup plus sujet à l'évolution monopolistique des prix. Si l'assurance automobile (en tant que partie du coût de possession d'une voiture) augmente finalement trop haut, son marché a tendance à s'adapter à d'autres moyens de transport jusqu'à ce qu'un équilibre soit atteint, mais lorsque les soins de santé (assurance plus copaiement) deviennent inabordables (étant un besoin fondamental) la réponse du marché est généralement une véritable panique ou une révolte. Le système de santé et les personnes qui y participent ne sont pas mauvais. Ce ne sont que des êtres humains qui suivent leurs comportements respectifs au sein d'un troupeau à travers un modèle macro fatalement défectueux; chacun poursuivant son correspondant dans des incitations systématiques. Si nous espérons trouver un modèle sain, nous devons construire un macro modèle durable. Seule une approche holistique fonctionnera car l'interaction entre de nombreux composants crée une boucle de rétroaction non durable. Nous devons également comprendre que les marchés autour des besoins humains fondamentaux (nourriture, abri et sécurité personnelle) interagissent avec les forces du marché à leur manière et ne peuvent donc pas être fixés par des approches qui réussissent sur d'autres marchés. Northeaster il y a un sérieux détournement d'argent des soins aux patients. Eh bien, cela se produit lorsque les gens / les politiciens pensent que les soins de santé arrivent par magie. Les coûts vertigineux n'ont bien sûr rien à voir avec les soins réels, mais pour les choses et les personnes qui fournissent des soins ZÉRO aux patients. Après avoir reçu une facture (qui sera payée par Medicare) pour un parent âgé, le coût d'un séjour de 3 jours était supérieur à 14000 $, le traitement médical et les tests réels étaient inférieurs au tiers de la facture. Bien sûr, je règne de l'État où l'architecte de la loi actuelle sur les soins de santé (dont OPM a décidé de dire que le Congrès, le personnel et les familles sont exemptés), qui a intentionnellement conçu le système pour échouer. Étant donné que la MA était déjà un état de coûts médicaux ridiculement élevé, le coup n'était pas aussi mauvais, mais les résultats des soins de santé dans un pays du Premier Monde sont toujours nulles. Cela n'aide pas que les Américains en général soient confrontés à des catastrophes médicales car ils ne peuvent pas s'empêcher de mettre une telle merde dans leur corps pour commencer. Ian Larry L'ancienne approche descendante en Amérique. Ceux qui sont en haut doivent vraiment avoir le leur, donc ceux du milieu et du bas feraient mieux de frapper s'ils veulent le leur. Mais cette attitude a infiltré la médecine il y a des années alors que les médecins commençaient à tourner un regard envieux vers les enfants dotcom et les bros de commerçants qui font des multiples de leur salaire dans des emplois que les médecins considèrent à juste titre comme moins importants que les leurs. Je me souviens avoir vu un long article dans le magainze des anciens de la Harvard Med School disant que c'était un droit pour les médecins de maximiser le profit plutôt que de faire du bon travail et de l'éthique. Yeesh. Alors, assistez au dumping des patients et aux chirurgiens à la chirurgie à double facturation du MGH et à toutes les autres astuces qui remplissent les poches des professionnels des soins médicaux aux frais du patient. Dalgal Ignacio Stillfeelinthebern À M Phil à Kansas City Carla Applebaum a déclaré: Je ne pense pas que les hôpitaux appartenant à PE soient plus mauvais en termes de traitement des patients que les autres hôpitaux. Nous avons interviewé des infirmières qui avaient travaillé dans des hôpitaux à but non lucratif et appartenant à des PE. » L'idée que les organismes sans but lucratif sont en quelque sorte moins axés sur les prix que les établissements à but lucratif persiste, mais c'est faux, mauvais, mauvais. Mon exemple préféré est la clinique à but non lucratif de Cleveland. Je mets au défi quiconque de trouver une entreprise à plus forte valeur monétaire sur la surface de la terre. L'autre organisme hospitalier à but non lucratif de Cleveland, University Hospitals Inc., essaie de rivaliser avec la clinique à cet égard, mais je ne pense pas qu'elle parvienne à suivre le rythme. EoH Le statut de la Cleveland Clinic comme organisme sans but lucratif »est un artefact du code fiscal américain, et non de son modèle commercial. En anglais familier, il est alarmant et axé sur le profit. Elle partage à contrecœur un quasi-monopole régional avec son concurrent, le CHU. La Clinique peut ne pas générer de profits », mais son excédent est considérable. Le luxe de ses ascenseurs exécutifs serait Trumpian. À un moment donné, sa salle d'urgence pouvait être identifiée par une petite plaque non éclairée, pratiquement illisible la nuit. Il est apparemment devenu plus typique. Et comme NYU, il serait le plus grand propriétaire foncier dans sa partie lentement embourgeoisée de Cleveland. abynormal Fausse consolation Trey N Rincer. Répéter. Jusqu'à ce qu'ils… viennent à la mer ??? Il n'y a vraiment rien de nouveau sous le soleil en ce qui concerne la cupidité et la dépravation de l'espèce humaine…. Jason Boxman Bukko Boomeranger Ingénieur grincheux L'article de Bob Hertz il y a quelques mois avait de bons commentaires sur la réglementation qui encourage le dumping des patients: - Les hôpitaux dotés d'un filet de sécurité devraient recevoir une aide fédérale pour les soins d'urgence. La salle d'urgence est en partie un service public, c'est-à-dire une partie de notre infrastructure - et le financement des contribuables doit jouer un rôle. Par exemple, la réglementation EMTALA oblige les hôpitaux à stabiliser tout patient, quel que soit le paiement - mais EMTALA n'a jamais reçu de financement! Les hôpitaux sont même tenus d'essayer de récupérer auprès des patients, avant d'obtenir une aide fédérale pour les créances irrécouvrables. Tout cela est malhonnête: si nous exigeons que les hôpitaux fournissent un service public à un prix moins que plein, nous devons indemniser les hôpitaux. Exiger que les hôpitaux couvrent le traitement des patients sans remboursement implore pratiquement le problème actuel. yamahog Il n'y a aucun espoir que nous pouvons passer à un système plus rentable tant que l'EMTALA est en jeu. C'est fonctionnellement un slam dunk pour ceux qui se soucient de bonnes intentions, mais il n'y a pas de déjeuner gratuit et ceux d'entre nous qui prennent la décision difficile de renoncer aux soins médicaux semblent ramasser le sac pour ceux qui prennent la décision facile de se présenter à l'urgence et demander quoi que ce soit. Pourquoi n'entendons-nous jamais des éthiciens médicaux parler de la classe des biens mobiliers qui a été forcée de payer pour cette bologne? Fausse consolation EoH Je suis plus persuadé des maux du managérialisme - régi par le MBA - dans des domaines où leurs priorités nuisent à la prestation de services plutôt qu'en améliorent la prestation. Cela se produit en élevant la rentabilité par rapport à tous les autres objectifs, non pas en concurrence mais à la place d'autres priorités. Sinon, comment expliquer un codage et un protocole élaborés pour administrer une aspirine à 8 $ à un patient hospitalisé? Toutes les entreprises, semble-t-il, sous-traitent certaines parties d'elles-mêmes à la recherche d'une entreprise virtuelle très rentable ». Les appareils de marketing tentent de cacher les coupures aux clients, qui voient rarement les prix baisser. Peut-être juste dans la fabrication et la vente de widgets. Mais cela ne suppose aucune priorité concurrente, comme éviter le monopole ou la prédation environnementale ou la sécurité publique. Dans la prestation de services médicaux, il semble y avoir de nombreuses priorités concurrentes. Prenez l'anecdote d'Eileen Appelbaum sur les urgences de l'hôpital externalisé. Les gestionnaires ont atomisé la structure normale et séparé l'hôpital de son centre de traumatologie. Il contourne la responsabilité de l'hôpital d'admettre des patients en urgence. En tant que non-employés, les médecins traumatologues ne pouvaient que recommander l'admission, pas l'exiger. Il fournit un filtre pour réduire l'obligation non financée de traiter les patients non rémunérés. Cela réduit la responsabilité de l'hôpital pour la qualité des soins fournis par les médecins en traumatologie. Et il fournit une source de revenus grâce à la location et à d'autres paiements pour les installations hospitalières que les médecins traumatologues utilisent. Mais quelle est la motivation de cette restructuration d'entreprise? Ne pas améliorer les soins aux patients. Aucune de ces étapes ne résout ce problème. L'ajout d'obstacles bureaucratiques à l'admission des patients des urgences réduit la qualité des soins, de même que l'augmentation des tâches administratives et des risques économiques pour les médecins. derechos La vérité derrière cette vidéo de dumping de patients de Baltimore Le Dr Damania blogue sous le nom de ZDoggMD. Il a posté une vidéo qui couvre l'épisode de Baltimore en détail, dont il a publié l'essentiel sur cet essai dans Medium. Il était en contact avec certains membres du personnel de l'hôpital qui ont pu transmettre des informations supplémentaires concernant ce patient et les circonstances entourant le problème majeur. Nous nous tournons vers nos hôpitaux, nos médecins, nos infirmières, nos inhalothérapeutes, nos travailleurs sociaux, nos psychiatres, nos gestionnaires de cas, nos planificateurs de congés, pour résoudre les problèmes que nous avons collectivement trop lents pour nous résoudre. Ensuite, lorsqu'une tragédie comme celle-ci est documentée sur vidéo (et ce n'est que la pointe de l'iceberg), nous ignorons notre incapacité à gérer la cause profonde du problème, en pointant plutôt le bouc émissaire le plus proche. Les gens sont scandalisés au service des urgences. Ouais, tu devrais être indigné. Vous devriez être en colère contre le service d'urgence pour avoir échoué face à des cotes impossibles. Mais vous devriez être furieux du système plus vaste qui a fait échouer cette femme et des centaines de milliers d'autres comme elle qui souffrent quotidiennement. » Le dumping des patients se poursuit à Los Angeles depuis des années. Je l'ai appris pour la première fois vers 2001 et, à ce moment-là, c'était déjà une pratique établie. Les hôpitaux de la région déposent des patients sur Skid Row afin que les missions prennent le relais. Il y avait aussi des autobus qui amèneraient les résidents des abris des communautés de la région le matin. Ils pouvaient passer la nuit dans les abris mais pendant la journée ils devaient disparaître. George Phillies Jeff N Carl: Pas encore! JBird Cela m'est aussi venu à l'esprit. Même certains vêtements usés coûtent de l'argent et même un sans-abri aurait probablement un portefeuille avec peut-être sa carte d'identité… Hmmm, je viens de me rendre compte que jeter quelqu'un sans vêtements ni papiers rendrait plus difficile pour quiconque de suivre la trace du dumping depuis le tombereau. Ou peut-être qu'ils ne pouvaient pas être dérangés. Les envoyer vêtus de leurs propres vêtements demanderait un travail supplémentaire. Le gouvernement de l'État du Nevada expédiait ses patients souffrant de troubles mentaux vers des villes de Californie à l'aide de Greyhound Bus. Bukko Boomeranger JBird Les hôpitaux sont horribles à l'idée de perdre les biens des patients, y compris les vêtements. Après avoir mis quelqu'un dans une robe et tapé ses tops dans un sac en plastique, les patients sont mélangés d'une cabine aux rayons X, puis à un autre cube, après cela à l'unité de court séjour et ainsi de suite. Oups! - nous avons oublié de transférer le sac de vêtements à un maillon de la chaîne de mouvement, nous étions tellement occupés. En tant que personne qui a vécu assez près de l'os, je peux comprendre cela, et je peux certainement comprendre pourquoi parfois des choses se perdent ou sont dans un état si terrible qu'elles doivent être détruites. C'est la vie; les pauvres ont l'habitude de voir leurs biens perdus ou détruits, fréquemment par d'autres. Bien sûr, quand on vit si près du bord, tout ce que vous avez est encore plus important. J'ai lu un certain nombre d'histoires au fil des ans au sujet de la prise et de la destruction par la police de biens appartenant à des personnes, notamment des dossiers, des médicaments, des vêtements et tout ce qu'une personne a avec eux lorsqu'ils sont transportés, expulsés ou arrêtés. Je suis sûr que la police mentionnera à quel point leurs affaires étaient méchantes et à quel point elles sont occupées. Maintenant, je peux aussi ajouter des histoires sur les hôpitaux. Il semble que ce soit une chose de s'en foutre. Qu'est-ce qu'un peu plus d'humiliation ou d'appauvrissement, car ce ne sont que ces gens-là? Eh bien, je m'en fous. Et j'utilise mes compétences informatiques folles »pour le dire. Chacun de nous pourrait devenir malade, malade mental, sans emploi ou tout simplement âgé, et j'espère que ceux qui sont censés aider les plus nécessiteux s'en souviendront, plutôt que de trouver des excuses ou de blâmer les victimes pour les mauvais traitements. Collins Il serait très inhabituel pour un groupe de médecins de prendre le risque financier des soins aux urgences. Habituellement, le groupe demande (et obtient) une subvention de l'hôpital. Si le doc se plaint d'un salaire insuffisant, il se plaint finalement de son salaire de la société pour laquelle il travaille, la plupart de ces sociétés sont détenues et retournées les unes aux autres par des investisseurs en capital-risque. Jer Bear Ma femme et moi n'avons aucune assurance; nous sommes au début des années 60. Nous faisons trop pour obtenir des compensations de l'ACA, nous payons donc à chaque fois. La meilleure entente que nous puissions obtenir avec ACA était des primes de 12 000 $ / an et une franchise de 12 000 $ / an. C'est le plan bon marché. Elle est allée aux urgences à deux reprises au cours des deux dernières années et a nécessité à chaque fois un séjour de deux jours. Coût total: 6000 $. Cela comprend tout. En travaillant avec un hôpital catholique et en obtenant le menu auto-payé, nous avons économisé 67% dès le départ. L'OF nous a donné 18 mois sans intérêt à payer à chaque fois. Les coûts supplémentaires provenaient des visites régulières chez le médecin, des analyses de sang, etc. Nous économisons une tonne sur les ordonnances en allant toujours avec le générique lorsque cela est possible, et en obtenant les autres dans un grand club d'escompte. La plupart des scripts tournent autour de 4 $ / mois. C'est moins que nous co-paierions avec une assurance. Nous n'avons même pas payé assez pour détailler. Il était inférieur à notre déduction standard chaque année d'imposition. Beaucoup de gens de notre âge survivent jusqu'à 65 ans, en attendant que Medicare entre en action. Beaucoup d'autres se font voler les yeux par des primes. Il y a une meilleure façon, l'auto-paiement. Les hôpitaux et les soignants travailleront avec vous sur les paiements et vous économiserez beaucoup plus. Elizabeth Burton Je ne sais pas exactement qui était référencé, mais suite au rapport de ces incidents, il m'est arrivé de lire une réponse d'un employé de l'hôpital. Pour des raisons évidentes, ils n'ont pas pu aborder l'incident spécifique ni dire quelle position ils occupaient, mais ils ont proposé une alternative qui n'a jamais fait le poids de la façon dont ces pauvres gens ont été traités ». Et si, selon cette personne, le patient en question était non seulement malade mental mais belliqueux au point de subir des violences, refusait d'accepter un traitement ou des médicaments, puis refusait de partir quand le personnel lui disait qu'il ne pouvait rien faire de plus pour lui. Et si ce refus consistait à mettre leurs vêtements? Et si cette personne empêchait le personnel de traiter d'autres patients? Et si le patient en question était un répéteur connu? La suggestion de leur poste était qu'ils connaissaient personnellement l'un des incidents, mais ayant travaillé quelques années avec un fournisseur de soins de santé, je peux attester que ce genre de situation n'est pas si inhabituel — et j'étais dans une zone rurale. Je ne peux qu'imaginer que le problème est multiplié par de nombreux facteurs dans les grandes zones urbaines. La différence entre à l'époque et maintenant était que nous n'avions pas de personnes avec des smartphones qui pourraient, sans rien savoir de la situation, publier une vidéo qui est reprise par les principaux médias qui sont toujours heureux de dénoncer »un scandale. Tenir compte du fait que les médias d'aujourd'hui ne connaissent que passablement le concept de mettre les deux côtés de la situation et une institution légalement interdite d'en discuter; et il est trop facile d'étendre un petit nombre d'incidents isolés à un scandale inexistant. Je ne dis pas que le dumping des patients ne se produit pas, car je sais que c'est le cas.